‘실손보험금’ 허위청구 보험사기 병원 무더기 적발
‘실손보험금’ 허위청구 보험사기 병원 무더기 적발
  • 홍성완 기자
  • 승인 2016.01.21 16:03
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미용목적 시술 도수치료 등 진료기록부 조작
치료 등의 횟수나 금액을 실제보다 과다하게 부풀려 시행한 것처럼 진료비 영수증을 발급하고, 실손보험보장이 안되는 미용건강목적 시술을 보험이 보장되는 도수치료 등으로 진료기록부를 조작하는 등 실손보험금 허위청구 보험사기에 가담한 병원들이 적발됐다.

금융감독원은 ‘민생침해 5대 금융악 척결 특별대책’ 중 ‘보험사기 척결 특별대책’의 세부이행과제로 실손보험금 허위청구 보험사기 조사를 벌여 36개 병원을 적발했다고 21일 밝혔다.

최근 실손의료보험 상품판매의 급증과 함께 일부 의료기관의 무분별한 허위·과잉진료에 편승한 실손보험금 편취 보험사기 지속 등으로 실손보험회사들은 회계연도 기준 2014년 119.4%, 2014년 122.9%, 지난해 상반기 124.2%의 손해율을 기록하는 등 100%를 초과하는 높은 손해율을 지속해왔다.

이에 금감원은 일부 문제병원에서 환자 및 보험사기 브로커와 공모해 실손보험금을 부당하게 편취하는 보험사기 혐의에 대해 기획조사(2015.8월~12월)를 실시했다.

그 결과, 실손보험금 사기 편취 유형을 ‘치료횟수 부풀리기’ 등 총 4가지 유형으로 구분해 36개 보험사기 혐의병원을 적발했다.

실손의료보험을 이용한 보험사기의 발생원인 및 주요 특징을 보면 최근 국민의 건강검진 활성화에 따라 조기질환 발견율이 증가추세에 있으나, 환자가 대형병원 위주의 진료 선호경향을 보이면서 상대적으로 소형 의료기관은 운영상 어려움에 직면함에 따라, 이를 악용한 브로커가 개입해 가입자들과 연결해 주는 경우가 많은 것으로 파악됐다.

우리나라의 경우에는 특히 고령 사회에 진입함에 따라 노년층의 건강에 대한 관심이 고조되고, 아울러 국민소득 수준 향상 및 외모 등을 중시하는 풍토가 강해지면서 미용·성형 수요가 증가하고 있다.

이에 일부 병원에서는 실손의료보험의 보장대상이 아닌 미용·건강증진 또는 외모개선 목적의 치료를 보장받을 있도록 상해·질병으로 진단병명을 조작하는 수법으로 치료행위를 권유하는 일이 발생하고 있다.

실손의료보험을 이용한 보험금 편취는 보험설계사 또는 병원종사자 등의 보험사기 전문 브로커가 보험계약자에게 접근해 관련 병원을 소개·알선하는 경우가 대부분으로 나타났다.

이 때 보험 미가입자에게도 가족 등 제3자 명의로 치료받고 실손보험금을 지급받도록 문제병원을 소개하고 진료비의 일정비율 등으로 소개비를 불법 수수했다.

문제병원에서는 실손의료보험에 가입한 환자들을 유치한 후 고액의 시술 또는 약물치료 횟수나 금액 등을 과다하게 부풀려 시행한 것처럼 허위의 진료비영수증을 환자에게 발급하거나, 환자에 대해 실제 치료는 시행하나 정상적인 치료 범위를 훨씬 초과해 도수치료, 고주파온열치료 및 약제투약 횟수와 금액을 허위기재했다.

피보험자는 과장된 진료비영수증을 첨부해 실손보험금을 청구·수령하고, 실제 치료비를 제외한 차액은 생활비 등으로 보전했다.

아울러 문제병원들은 실손의료보험 보장대상이 아닌 미용·건강목적의 시술을 시행하고 질병 또는 상해사고로 인한 도수치료 등 다른 치료를 시행한 것처럼 기록부를 조작한 후 진료비영수증을 발급해 실손보험금 편취를 방조하기도 했다.

이외에도 외모개선을 위한 치료를 상해·질병목적으로 진단병명을 조작하고, 고가의 미승인 의료기술을 실손의료보험이 보장되는 치료로 조작하는 수법도 사용했다.

금감원은 실손보험금 부당편취와 관련해 문제병원과 브로커, 환자에 대해 수사기관에 혐의내용을 통보하고, 사기입증에 필요한 혐의정보 및 입증자료를 제공하는 등 수사기관의 효율적 수사를 적극적으로 지원한다는 계획이다.

이와 함께 실손의료보험의 허위·과다 청구행위 등으로 인한 손해율 악화로 선량한 보험소비자에 대한 보험료 과다인상 예방을 위해 도덕적 해이를 유발하는 요인을 면밀히 점검하는 동시에, 향후 실손보험 보장체계 개편을 위한 연구용역 및 공청회 등 여론수렴을 토대로 합리적인 개선방안을 강구한다는 방침이다.

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