질병진단에 대한 객관적 검사결과가 없고, 질병상태의 호전도 없이 반복적으로 시행된 도수치료는 실손보험금 지급대상이 아니라는 금융분쟁조정위원회 결정이 나왔다.

금융감독원 금융분쟁조정위원회는 9일 이같은 내용의 분쟁조정결정 내용을 발표했다.

금감원은 “그 동안 질병에 대한 적절한 진단 및 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위내의 도수치료는 실손보험금을 지급해 왔으나, 이번 결정은 체형교정 등 질병치료 목적으로 보기 어렵거나 치료효과 없이 반복적으로 시행된 과잉 도수치료는 실손보험금 지급대상이 아님을 명확히한데 의의가 있다”고 밝혔다.

금감원에 따르면 신청인 A씨는 경추통, 경추염좌 및 긴장 진단을 받고 B병원에서 2015년 8월 29일부터 같은해 10월 6일까지 기간 동안 도수치료를 받았다.

A씨는 도수치료 비용에 대한 실손보험금을 피신청인인 C보험사에게 청구했고, C보험사는 이를 지급했다.

이후 A씨는 2015년 10월 7일부터 12월 23일까지 위 진단명과 동일 증상으로 B병원에서 추가로 도수치료를 시행받은 후 실손보험금을 C보험사에 청구했으나, 보험사는 이에 대한 보험금 지급을 거절했다.

A씨는 경추통 등의 진단을 받고 통증치료를 위해 추가로 시행 받은 도수치료에 대해 실손보험금을 지급해야 한다고 주장했고, C보험사는 신청인이 시행받은 도수치료는 질병치료가 아닌 체형교정을 위한 외형개선 또는 질병예방을 위한 것으로 실손보험금 지급대상이 아니라고 반박했다.

이에 대해 금융분쟁조정위원회는 A가 2015년 10월 7일부터 12월 23일까지 기간 동안 시행 받은 도수치료는 질병의 치료 목적으로 볼 수 없어 보험금 지급대상이 아니다고 결정했다.

금감원은 “A의 진료기록에는 경추통 등에 대한 증상 및 통증호소만 기록돼 있을 뿐 그 진단의 기초가 되는 객관적 검사결과가 없고, 장기간의 도수치료에도 불구하고 질병에 대한 상태의 호전 등 치료효과에 대한 평가가 없는 점 등을 들어 이런 결정을 내렸다”고 설명했다.

또한 “A의 반복되는 도수치료가 질병의 치료로 인정되기 위해서는 경추 추간판의 퇴행성 변화를 개선시키거나 병변을 호전시킨다는 객관적인 의학적 증거에 따라야 하는데, A의 경우 이를 충족했다고 볼 만한 증거자료를 찾기 어려운 점도 이번 결정에 영향을 미쳤다”고 설명했다.

아울러 “A가 진단받은 경추통 등의 질병상태를 감안하더라도 A에게 필요한 적정 도수치료 횟수는 주 2~3회, 4주 정도라는 금융 분쟁조정위원회 전문위원의 의적 소견이 있었다”고 덧붙였다.

금감원은 “이번 결정으로 질병치료 목적으로 보기 어렵거나 치료효과 없이 반복적으로 시행된 도수치료는 실손보험금 지급대상이 아님을 명확히 했다는 점에서 일부 보험가입자 및 의료기관의 도덕적 해이와 과잉 진료행위에 대해 일대 경종을 울렸다”고 의미를 부여했다.