[생활경제캠페인-167] "백내장 수술, 입원할 필요 없으면 통원의료비만 보상"
금감원, 법원 판례로 알아보는 실손보험·질병보험 관련 소비자 유의사항 안내
A씨 등 141명은 각 병원에서 백내장 수술(다초점 인공수정체 삽입)을 받고, 입원치료를 받은 뒤, 입원의료비를 청구했으나, B보험회사는 A씨 등이 받은 백내장 수술과 관련해 실질적으로 입원 필요성을 인정할 수 없다며 입원치료비 지급을 거부했다.
가령 백내장 수술비용이 1천만원인 경우, 입원필요성이 인정되면 수술비의 80~90%(약 800만원~900만원)을 보상받을 수 있으나 입원필요성을 인정받지 못한다면 통원의료비(20~30만원) 한도 내에서 보상이 이뤄지기 때문이다.
대법원은 지난 1월 23일 A씨 등은 진료기록부상 입원시간이 6시간 미만이거나, 구체적 관찰·처치, 수술 부작용 및 치료사실 등이 기재되어 있지 않아 실질적인 치료를 받았다고 보기는 어렵다고 판단했다.
아울러 ‘수술과정이 간단하고 그 소요시간이 약 30분으로 길지 않다’, ‘특별한 경우를 제외하고는 입원할 필요는 없다’는 백내장 수술 광고를 보더라도 A씨 등이 입원할 필요성은 낮다고 봤다.
10일 금융감독원은 금융분쟁조정상 발생할 수 있는 소비자 피해를 사전 예방하기 위해 최근 판례와 그에 따른 유의사항을 안내했다.
먼저 백내장 수술 후 실손보험의 입원의료비를 받기 위해서는 의료기록상 수술과정에서 부작용·합병증 등 특별한 문제가 있거나, 병원 의료진의 구체적 처치·관리 내용이 기재되어 있어야 한다.
단순히 병원 상담실장 등으로부터 실손보험 입원의료비 보상이 가능하다는 말만 믿고 백내장 수술을 받는다면 실제로는 통원의료비만 보상받게 될 수 있다.
이외에 본인부담상한제 환급금, 위험분담제 환급금, 지인할인 등으로 병원에서 할인받은 금액은 실손보험 보상 대상에서 제외된다.
본인부담상환제는 환자가 부담한 연간 의료비(급여부분)가 본인 소득분위별 본인부담 상한액을 초과할 경우, 그 초과액을 건보공단에서 환급해주는 제도다.
본인부담상한제 환급금은 최종적으로 환자가 부담한 금액이 아니라, 건보공단이 부담한 금액이기 때문에 실제 발생한 손해를 보상하는 실손보험에서 보상받을 수 없다. 이는 실손보험 가입 시기와 무관(예 : 1~4세대 실손보험 등)하게 동일하게 적용되므로 소비자는 보험금 청구시 해당 사항을 참고할 필요가 있다.
위험분담제는 대체 치료법이 없는 항암제, 희귀질환치료제 등 신약의 효능·효과 등이 불확실한 악제에 대해 제약회사가 일부 비용을 분담하는 제도다. 제약사의 신약 판매량 확대 이익과 환자의 치료욕구(환급받는 약제비)를 상호·지불하는 일종의 보상계약의 성격을 가진다.
위험분담제 환급금은 최종적으로 제약사가 부당한 금액으로, 이득 금지 원칙 등에 따라 실손보험으로 보상받을 수 없다.
법원은 만약 보험사가 위험분담제 환급금, 지인할인 금액 등까지 보상하게 된다면, 오히려 보상을 넘어 이득을 부여하게 되는 것이라고 보았다. 이는 손해보험 제도의 이득금지 원칙을 반할 여지가 있으므로 실손보험으로 보상받을 수는 없다는게 법원의 입장이다.
질병수술비 약관에 피부질환에 대한 면책규정이 있다면, 티눈제거술을 받았더라도 보상받을 수 없으므로 가입한 보험계약 약관을 주의깊게 살펴봐야 한다.
법원은 티눈이 질병수술비 특별약관에서 보험금 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환이므로 보험금 지급 대상이 아니라고 판단했다. [파이낸셜신문=임영빈 기자]