금융감독원은 우리 국민 대다수(2022년 말 기준 3천997만명)가 실손보험에 가입했음에도, 보장 대상을 오인해 예상치 못한 고액의 진료비를 지출하게 되는 사례가 꾸준히 발생하고 있다고 4일 밝혔다.
이에 금감원은 접수된 주요 민원사례를 통해 가입자가 '실손보험 보장대상으로 오인하기 쉬운 항목'을 안내했다.
비밸브 재건술 전·후 비교
먼저 질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 등은 실손보험 보장 대상이 아니기 때문에 보험금이 지급되지 않는다. 게다가 질병치료 목적으로 수술을 받았더라도, 가입자가 의무기록 등 관련 자료를 제출해야만 보험금이 지급된다.
금감원은 외모개선 목적 수술의 대표적 사례로 코성형 목적의 비밸브 재건술과 혈액 역류(0.5초 이상)가 확인되지 않는 미용 목적의 하지정맥류 수술을 각각 꼽았다.
비밸브 재건술 사례의 경우, 비밸브 협착을 명확히 확인할 수 있는 CT 검사기록을 보험사에 제출하지 않을 경우, 가입자의 보험금 지급 요청이 거절될 수 있다. 금감원은 만약 병원에서 코성형 목적의 비밸브 재건술을 권유받았다면, 수술 전 복수의 병원에서 검사를 먼저 받는 것이 바람직하다고 조언했다.
하지정맥류 수술을 받고 보험금을 청구했으나, 지급이 거절된 사례도 있다. 하지정맥류란 하지정맥 판막의 기능 장애로 혈액이 역류해 피부 밑의 정맥이 비상적으로 늘어나 피부 밖으로 돌출되는 질환을 말한다. 통상 초음파 검사를 통해 0.5초 이상의 혈액 역류가 확인될 경우, 하지정맥류로 진단이 내려진다.
하지정맥류의 치료 방법은 증상의 경증, 환자의 특성 등에 따라 압박치료, 약물치료, 경화요법, 수술 등 다양하다. 금감원은 하지정맥류 수술을 받고 보험금을 청구하는 경우, 초음파 검사기록 등 진단을 확인할 수 있는 의무기록을 반드시 제출해야 한다고 조언했다.
만약 이를 제출하지 않았을 경우, '외모개선 목적 수술(피부 밖으로 돌출된 정맥 제고)'로 보험사가 판단해 보험금 지급을 보류할 수도 있다. 이에 금감원은 병원 관계자에게 사전에 의무기록(특히, 진단의 기초가 되는 검사기록) 발급을 요청해 두는 것이 바람직하다고 권했다.
쌍꺼풀수술 또한 실손보험 보장대상이 아니다. 국민건강보험법에서도 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 쌍꺼풀 수술을 '비급여 대상'으로 명시하고 있다. 만약 쌍꺼풀 수술 진료비가 '비급여'로 청구됐다면 외모 개선 목적 수술에 해당되므로 보험금이 지급되지 않는다.
단, 건강보험심사평가원의 진료비 확인 결과 쌍거풀 수술비가 비급여에서 요양급여로 변경된 경우 해당 결과를 근거로 보험사에 보험금 지급을 재차 청구할 수 있다.
질병치료 목적이라 하더라도 안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기, 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않는다. 단, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우는 예외적으로 보장 대상에 해당된다.
예방목적의 건강검진 비용, 백신 접종비용, 진단서 발급비용 등 질병치료와 직접적 관련이 없는 비용은 보장 대상에 해당하지 않는다.
단, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용(대장내시경 중 발견된 용종의 제거비용 등)이나 치료목적으로 사용하는 예방주사(파상풍 혈청주사 등)의 경우에는 보장받을 수 있다.
약관에서 정한 자기부담금을 공제한 후 보험금이 지급되기 때문에 보험금이 예상보다 적거나 없을 수도 있다.
자기부담금은 보험 가입 시기, 담보 유형(입원, 통원[외래, 처방조제비], 비급여 등) 등에 따라 적용되는 액수가 달라진다.
만약 보험금 청구금액(진료비)이 자기부담금(공제액)보다 적을 경우, 보험금이 지급되지 않을 수 있으므로 보험금 청구 시 가입한 실손보험의 공제액을 사전에 확인해 두어야 한다. [파이낸셜신문=임영빈 기자]
