금감원이 실손의료보험 중복 가입자에게 지급하지 않은 자기부담금(치료비의 10% 또는 20%)을 돌려주도록 개선방안을 마련하고, 이를 추진하기로 했다.

또한 병원과 보험사를 연결하는 전산시스템을 구축해 병원이 직접 보험사에게 실손의료보험금을 청구할 수 있도록 절차를 간소화하기로 했다.

이외에도 일부 정신과 질환을 실손의료보험 보장대상으로 포함하는 등의 개선안과 일부중복 가입 여부를 확인하지 않은 불완전 판매에 대해선 제재하는 방안도 추진된다.

금융감독원은 24일 ‘국민체감 20대 금융관행 개혁’의 일환으로 3000만명 이상의 국민들이 가입하고 있는 실손의료보험과 관련해 그동안 제기된 금융소비자의 민원이나 보험금 지급분쟁 사례 등을 전면 조사해 실손의료보험 가입자의 권익을 높이는 방향으로 개선방안을 마련, 추진한다고 밝혔다.

금감원은 이에 따라 우선 실손의료보험금 지급기준을 개선해 퇴원시 처방받은 약제비를 입원의료비에 포함하기로 했다.

그동안 실손보험가입자가 입원의료비에 해당하는 보험금은 최고 5000만원까지 일시에 보상받을 수 있는 반면에, 통원의료비에 해당할 경우에는 1회당 최고 30만원(180일 한도)만 보상받을 수 있었다.

이에 퇴원시 약제비에 대해 보험회사별로 보상처리방식이 상이해 보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 발생됐다.

금감원은 이러한 문제점을 개선하기 위해 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명확히 규정함으로써 최근 표적항암제 등 고가 약제비에 대한 소송 논란이 감소하고, 가입자의 부담이 경감될 것으로 내다보고 있다.

과잉 진료 차단 차원에서 중복가입자에게도 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하도록 연내에 약관을 개정하기로 했다. 다만 약관 상 모호함이 있었던 2009년 10월부터 현재까지는 미지급 자기 부담금을 지급하도록 결정을 내렸다.

보험사들의 불완전 판매에 따른 실손의료보험 중복 가입도 제재한다.

금감원은 가입자 중복 계약 여부를 확인하지 않았거나 의료비를 넘어서는 금액을 보상할 수 없다는 점을 제대로 안내하지 않았을 경우 과태료를 부과하는 방안을 추진 중이다.

또한 해외 장기 체류자를 위해선 실손의료보험의 보험료 납입을 일정기간 중지할 수 있도록 하고, 해외여행보험을 가입할 때 국내 치료 부분은 빼고 가입할 수 있게 한다는 방침이다.

실손의료보험 청구 절차는 대폭 간소화시킨다.

이를 위해 병원과 보험사를 연결하는 전산 프로그램을 만들고, 가입자가 병원에 요청하면 병원이 보험금 청구서와 진료기록 사본 등 보험금 청구데이터를 보험사에 직접 보낼 수 있도록 한다는 계획이다.

이와 함께 보험금 산출 과정에 대한 설명을 강화하고, 보험금 지급 내역을 조회할 수 있는 시스템을 생·손보협회 홈페이지에 구축하기로 했다.

실손의료보험 보장 대상에 일부 정신과 질환을 보장하는 방안도 추진된다.

정신과 질환의 경우 진단이 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하고, 증상도 점진적으로 진행되므로 정확한 발병시점을 확인하기 어려워 실손의료보험 보장대상에서 제외돼 왔다.

이에 금감원은 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신과 질환(급여부분에 한함)은 실손의료보험의 보장대상으로 추진해 뇌손상에 따른 인격·행동 장애 등으로 고통 받은 정신질환자의 의료비 부담을 완화시킨다는 계획이다.