질병치료 목적 처방 약제비 '입원의료비' 해당
내년부터 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환이 실손보험 보장대상에 포함된다. 또한 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방 받은 약제비는 입원의료비에 해당돼 일시보장 받을 수 있게 되고, 소비자가 알기 쉽게 보장이 되는 항목은 약관에 명확하게 기재된다.
이 외에 비(非) 응급환자가 대학병원 응급실을 이용하는 경우에는 실손보험이 적용되지 않는다.
금융감독원은 8일 소비자의 권익 제고와 메르스 후속대책에 따른 정부 권고한 내용 등을 반영한 ‘실손의료보험 표준약관 개정안’을 마련해 이를 예고한다고 밝혔다.
이번 방안은 금융 선진화와 금융소비자 권익을 높이기 위해 추진 중인 ‘국민체감 20대 금융관행 개혁’의 일환으로 금감원이 지난 8월 24일과 10월 6일 두 차례에 걸쳐 발표한 ‘실손의료보험 가입자 권익제고 방안’에 따른 것이다.
금감원은 올해 7월 보험업계와 공동으로 T/F(22명)를 구성하고, 5차례 회의를 통해 3개월간 논의 및 의견수렴 과정을 거쳐 법제처의 감수 결과(알기 쉬운 법령 만들기) 등을 토대로 개정안을 마련했다고 설명했다.
개정안에 따라 우선 보장하지 않는 사항(면책사항)이 합리적으로 개선된다.
일부 정신질환의 경우 진단이 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하고, 증상도 점진적으로 진행되므로 정확한 발병시점을 확인하기 어렵다는 이유로 실손보험 보장대상에서 제외돼 왔다.
금융당국은 이런 불합리한 사항들을 개선해 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환(급여부분에 한함)은 실손보험 보장대상에 포함하기로 했다.
보장이 되는 정신질환 치료는 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애(F04-F09), 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애(F20-F29), 기분장애(F30-F39), 신경성, 스트레스성 신체형 장애(F40-F48), 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애(F90-F98) 등이다.
입원 치료시 최초 입원일로부터 1년이 경과하면 90일간 보장되지 않던 ‘입원의료비 보장기간’이 확대돼 증상재발 등으로 1년 후 재입원할 경우 기존에 지급한 의료비 보장한도(예: 5000만원) 내에서 기간에 관계없이 계속 보장하도록 변경된다.
산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장한도는 현행 본인부담 40%에서 90% 또는 80%까지 확대된다.
최근 늘어나는 보험분쟁 예방을 위한 보험금 지급기준을 명확하게 명시하는 방안도 시행된다.
그동안 입원환자가 퇴원하면서 의사로부터 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지가 불명확해 보험분쟁이 일어나는 경우가 증가하는 추세다.
입원의료비에 해당할 경우 최고 5000만원까지 일시에 보장받을 수 있는 반면, 통원의료비에 해당할 경우 1회당 최고 30만원(180일 한도)만 보장받을 수 있었기 때문이다.
이에 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방 받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 명확히 규정함에 따라 관련 분쟁이 줄어들 것으로 보인다.
소비자가 알기 쉽게 보장이 되는 항목은 약관에 명확하게 기재된다.
현행 약관상 구강, 혀, 턱 질환 관련 치과치료, 진성성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여, 요실금을 제외한 비뇨기계 질환은 보장이 가능하나, 이에 대한 내용이 약관에 명확하게 기재돼 있지 않아 소비자가 청구를 포기하거나 일부 보험회사는 보험금을 미지급하는 등의 폐해가 발생해 왔다.
이에 소비자가 쉽게 알 수 있도록 치과치료, 호르몬투여, 비뇨기계 질한 중 보장이 되는 항목을 약관에 명확하게 기재하도록 규정된다.
가입자의 과잉 의료이용 방지를 위한 통제장치도 마련됐다.
현행 약관은 보장제외 사유의 하나로 ‘피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우’만을 규정하면서, 이를 악용해 임의로 임원한 후 보험금을 받으려는 나이롱 환자 유발 원인으로 지목돼 왔다.
금융당국은 이를 개선해 증상 악화 여부를 불문하고 의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는 보장이 되지 않는다는 사실을 명확하게 규정하기로 했다.
따라서 응급실 과밀화 방지를 위해 비(非) 응급환자가 상급종합병원(대부분 대학병원) 응급실을 이용함에 따라 발생하는 비용은 보장되지 않는다. 다만, ‘상급종합병원’이 아닌 병원의 응급실을 이용하는 경우에는 발생 의료비가 보장된다.
이 외에 불완전판매로 인한 중복가입시 계약자는 가입기간 중 어느 때나 계약을 취소할 수 있는 권한이 생기며, 계약 취소시 납입보험료 및 이자를 환급받을 수 있다.
실손보험 가입자 중 해외 장기체류자의 경우 표준사업방법서에 실손보험료 납입을 중지하는 제도도 도입돼 3개월 이상 해외 체류사실이 확인되는 경우에는 사후 보험료를 환급받을 수 있게 된다.
금감원은 이번 개정 사항을 대해 ‘보험업감독업무시행세칙’ 개정 예고를 거쳐 이해관계자들의 의견 수렴 후 최종안을 확장해 내년 1월부터 시행할 예정이다.
이 외에 비(非) 응급환자가 대학병원 응급실을 이용하는 경우에는 실손보험이 적용되지 않는다.
금융감독원은 8일 소비자의 권익 제고와 메르스 후속대책에 따른 정부 권고한 내용 등을 반영한 ‘실손의료보험 표준약관 개정안’을 마련해 이를 예고한다고 밝혔다.
이번 방안은 금융 선진화와 금융소비자 권익을 높이기 위해 추진 중인 ‘국민체감 20대 금융관행 개혁’의 일환으로 금감원이 지난 8월 24일과 10월 6일 두 차례에 걸쳐 발표한 ‘실손의료보험 가입자 권익제고 방안’에 따른 것이다.
금감원은 올해 7월 보험업계와 공동으로 T/F(22명)를 구성하고, 5차례 회의를 통해 3개월간 논의 및 의견수렴 과정을 거쳐 법제처의 감수 결과(알기 쉬운 법령 만들기) 등을 토대로 개정안을 마련했다고 설명했다.
개정안에 따라 우선 보장하지 않는 사항(면책사항)이 합리적으로 개선된다.
일부 정신질환의 경우 진단이 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하고, 증상도 점진적으로 진행되므로 정확한 발병시점을 확인하기 어렵다는 이유로 실손보험 보장대상에서 제외돼 왔다.
금융당국은 이런 불합리한 사항들을 개선해 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환(급여부분에 한함)은 실손보험 보장대상에 포함하기로 했다.
보장이 되는 정신질환 치료는 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애(F04-F09), 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애(F20-F29), 기분장애(F30-F39), 신경성, 스트레스성 신체형 장애(F40-F48), 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애(F90-F98) 등이다.
입원 치료시 최초 입원일로부터 1년이 경과하면 90일간 보장되지 않던 ‘입원의료비 보장기간’이 확대돼 증상재발 등으로 1년 후 재입원할 경우 기존에 지급한 의료비 보장한도(예: 5000만원) 내에서 기간에 관계없이 계속 보장하도록 변경된다.
산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장한도는 현행 본인부담 40%에서 90% 또는 80%까지 확대된다.
최근 늘어나는 보험분쟁 예방을 위한 보험금 지급기준을 명확하게 명시하는 방안도 시행된다.
그동안 입원환자가 퇴원하면서 의사로부터 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지가 불명확해 보험분쟁이 일어나는 경우가 증가하는 추세다.
입원의료비에 해당할 경우 최고 5000만원까지 일시에 보장받을 수 있는 반면, 통원의료비에 해당할 경우 1회당 최고 30만원(180일 한도)만 보장받을 수 있었기 때문이다.
이에 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방 받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 명확히 규정함에 따라 관련 분쟁이 줄어들 것으로 보인다.
소비자가 알기 쉽게 보장이 되는 항목은 약관에 명확하게 기재된다.
현행 약관상 구강, 혀, 턱 질환 관련 치과치료, 진성성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여, 요실금을 제외한 비뇨기계 질환은 보장이 가능하나, 이에 대한 내용이 약관에 명확하게 기재돼 있지 않아 소비자가 청구를 포기하거나 일부 보험회사는 보험금을 미지급하는 등의 폐해가 발생해 왔다.
이에 소비자가 쉽게 알 수 있도록 치과치료, 호르몬투여, 비뇨기계 질한 중 보장이 되는 항목을 약관에 명확하게 기재하도록 규정된다.
가입자의 과잉 의료이용 방지를 위한 통제장치도 마련됐다.
현행 약관은 보장제외 사유의 하나로 ‘피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우’만을 규정하면서, 이를 악용해 임의로 임원한 후 보험금을 받으려는 나이롱 환자 유발 원인으로 지목돼 왔다.
금융당국은 이를 개선해 증상 악화 여부를 불문하고 의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는 보장이 되지 않는다는 사실을 명확하게 규정하기로 했다.
따라서 응급실 과밀화 방지를 위해 비(非) 응급환자가 상급종합병원(대부분 대학병원) 응급실을 이용함에 따라 발생하는 비용은 보장되지 않는다. 다만, ‘상급종합병원’이 아닌 병원의 응급실을 이용하는 경우에는 발생 의료비가 보장된다.
이 외에 불완전판매로 인한 중복가입시 계약자는 가입기간 중 어느 때나 계약을 취소할 수 있는 권한이 생기며, 계약 취소시 납입보험료 및 이자를 환급받을 수 있다.
실손보험 가입자 중 해외 장기체류자의 경우 표준사업방법서에 실손보험료 납입을 중지하는 제도도 도입돼 3개월 이상 해외 체류사실이 확인되는 경우에는 사후 보험료를 환급받을 수 있게 된다.
금감원은 이번 개정 사항을 대해 ‘보험업감독업무시행세칙’ 개정 예고를 거쳐 이해관계자들의 의견 수렴 후 최종안을 확장해 내년 1월부터 시행할 예정이다.
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