A씨는 1차 병원에서 비뇨기계 질환으로 수술을 받고 퇴원했으나, 의식저하로 대학병원에 입원해 치료를 받던 중 사망했다. 1차 병원은 A씨에 대해 일반적으로 함께 시행하지 않는 두 가지 종류의 수술을 동시에 시행했다는 점과 수술과 사망 사이에 인과관계가 있었다는 점을 인정하고 유족과 합의했다.
A씨의 유족은 보험사에 상해사망보험금을 청구했으나, 보험사는 예상가능한 수술 부작용으로 사망했다는 이유로 상해사고를 인정하지 않았다.
금융감독원은 의료과실로 인한 사망, 후유장해 등 사고가 발생했을 시 보험사가 ‘수술 부작용’을 근거로 보험금 지급을 거부하더라도, 실제로는 보험사 악관에 규정된 상해사고에 해당되기 때문에 보험금이 지급될 수 있다고 6일 밝혔다.
금감원은 '의료과실 사고 및 고지의무 관련 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 통해 이같이 안내했다. 단, 보험금을 청구하려면 병원 측과 피보험자 측의 합의사실 등 의료과실이 객관적으로 먼저 입증되어야 한다고 함께 언급했다.
오진으로 인해 치료시기를 놓치는 등 의료진의 부작위에 의한 의료과실도 상해사고에 해당할 수 있다.
금감원은 상해의 요건인 외래성이 신체내부 질병이 아닌 외부요인에 의한 것을 뜻한다고 설명했다. 만약 부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면 작위에 의한 의료과실과 달리 볼 수 없기 때문에 외래성이 인정되거 보험사가 보험금을 지급해야 한다고 언급했다.
보험계약자 또는 피보험자는 보험계약 체결 시 청약서의 질문사항(고지의무사항)에 대해 사실대로 알려야 하며, 이를 위반할 경우 계약이 해지되거나 보험금을 지급받지 못할 수 있다
만약 설계사의 고지방해 행위가 확인되는 경우, 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다.
고지의무 위반으로 계약이 해지되더라도 고지의무 위반사항과 보험사고 간 인과관계가 없는 경우, 해지 이전에 발생한 보험사고에 대한 보험금은 지급받을 수 있다. [파이낸셜신문=임영빈 기자]
