의료서비스를 받은 횟수만큼 비례해 보험료를 내야하는 '4세대 실손보험'이 2021년 7월 출시된다.
금융위원회와 금융감독원은 실손의료보험이 국민의 의료비 부담을 경감하는 '건강한' 사적(私的) 사회 안전망 기능을 지속 수행할 수 있도록 ‘실손의료보험 상품구조 개편방안’을 마련했다고 9일 밝혔다.
2019년 말 기준 실손의료보험 가입자 수는 약 3천800만명(단체보험, 공제계약 포함)에 달한다. 그러나 1999년 최초 상품 출시 당시 자기부담금이 없는 100% 보장 구조 등으로 과다 의료서비스 제공 및 이용을 유발할 수 있다는 구조적 한계점을 오랫동안 지적받아 왔다.
실손의료보험은 그동안 자기부담률 인상, 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약(도수·증식·체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI) 분리 등 관련 제도를 지속 개선해왔다. 그런데도 여전히 극히 일부의 과다한 의료서비스 이용으로 대다수 국민의 보험료 부담이 가중되고 보험사의 손해율이 급격히 상승하는 등 여러 문제점이 꾸준히 발생했다.
금융위는 국민과 보험업계의 고충을 감안해 보장범위와 한도는 기존과 유사하되, 보험료 수준은 대폭 인하하는 방향으로 상품구조를 개편했다.
새로운 상품의 주계약(급여)와 특약(비급여)를 모두 가입할 경우, 보장범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도는 기존과 유사한 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)으로 각각 책정했다.
단, 적정 수준의 의료서비스 제공 및 이용 등을 위해 자기부담금 수준 및 통원 공제금액은 종전 대비 높아진다. 자기부담금은 현행 급여 10/20%, 비급여 20%에서 급여 20%, 비급여 30%로 올랐다. 통원 공제금액은 현행 외래 1~2만원, 처방 8천원(급여, 비급여 통합)에서 급여 1만원( 상급·종합병원 2만원) 비급여 3만원으로 구분 책정됐다.
신상품의 보험료는 자기부담금 수준과 통원 공제금액 인상 효과로 기존 상품보다 대폭 낮아진다. 2017년 출시된 신(新)실손 대비 약 10%, 2009년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 전 실손 대비 약 70% 정도가 인하된다.
보험료 상승의 주(主) 원인으로 꼽히는 비급여는 특약으로 따로 분리했다. 이를 통해 과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 큰 비급여 부분에 보험료 차등제를 적용할 수 있는 기반이 마련됨은 물론 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정된다.
나아가 가입자 본인의 의료이용 행태 및 보험료 인상 요인이 ‘급여’인지 ‘비급여’인지 보다 명확하게 인식할 수 있을 것으로 금융당국은 기대하고 있다.
비급여 의료이용량과 연계한 보험료 차등제를 도입해 가입자 간 보험료 부담 형평성은 높였다. 할인·할증에 대한 가입자 이해도를 높이기 위해 적용 단계는 5등급으로 단순화했다.
금융위는 할증 등급 적용 대상 가입자가 전체 가입자의 1.8%에 불과한 만큼, 대다수 가입자가 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 보고 있다. 충분한 통계자료 확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 지난 시점부터 적용할 예정이다.
암질환, 심장질환자, 희귀난치성질환자 및 치매·뇌혈관성 질환 등으로 인해 장기요양등급 1~2등급 판정을 받은 이들은 충분한 치료가 지속적으로 필요하기에 차등제 적용 대상에서 제외했다.
재가입주기는 기존 15년에서 5년으로 단축했다. 실손의료보험이 건강보험의 보완형 상품으로서 건강보험 정책 방향에 부합하는 형태로 운영될 수 있도록 연계성을 강화하면서 의료기술 발전, 진료행태 변화 등 의료환경 변화에도 시의 적절하게 대응할 수 있도록 할 계획이다.
금융위 관계자는 "비급여 특약 분리 및 보험료 차등제 도입, 자기부담률 조정 등으로 가입자의 보험료 부담은 낮아지고 가입자 간 보험료 부담의 형평성은 제고될 것으로 기대된다"며 "국민건강보험과의 연계를 강화해 국민건강보험을 보완하는 ‘건강한’ 사적(私的) 사회 안전망 기능을 지속 수행할 수 있을 것"이라고 전했다.
[파이낸셜신문=임영빈 기자]
