지난해 실손의료보험의 적자 폭과 손해율이 2023년에 비해 개선됐으나, 이는 보험금 누수방지 등에 따른 것이 아닌 보험료 인상 등에 주로 기인한 것으로 나타났다.
12일 금융감독원은 '2024년 실손의료보험 사업실적(잠정)'을 통해 작년 실손의료보험 관련 보험손실이 1조6천200억원으로 전년(1조9천700억원 손실) 대비 적자 폭이 3천500억원 감소했다고 밝혔다.
실손보험 경과손해율(발생손해액÷보험료수익)은 99.3%로 전년(103.4%) 대비 4,1%p 개선됐다. 손익 분기 손해율은 통상 85% 수준이다. 금감원은 지속적으로 보험료를 조정한 1·2세대 상품이 3·4세대에 비해 낮은 손해율을 시현했다고 설명했다. 세대별 손해율은 1세대 97.7%, 2세대 92.5%, 3세대 128.5%, 4세대 111.9%다.
실손의료보험은 피보험자(환자)가 부담한 의료비(급여본인부담금+비급여)의 일정 금액을 보상하는 보험상품으로 1999년 최초 판매 이래 20여년간 제2의 건강보험 역할을 수행해왔다.
그러나 실손보험의 낮은 자기부담으로 인한 과잉 의료이용 유발, 보험료 지속 이상으로 인한 국민 부담 증가 등의 문제점이 지속 제기됨에 따라, 금융당국은 본인부담 확대, 비급여 보장한도 제한 등, 5세대 실손보험 출시 등 일련의 개혁을 추진하고 있다.
작년 말 기준 실손보험 보유계약은 3천596만건으로 2023년(3천579만건) 대비 0.5%(17만건) 증가했다. 세대별로는 2세대의 비중이 43.2%(1천552만건)으로 가장 크고, 3세대 22.3%(804만건), 1세대 17.8%(638만건), 4세대 14.6%(525만건) 순으로 뒤따랐다.
보험료수익은 16조3천억원으로 전년(14조4천억원) 대비 13.1%(1조9천억원) 증가했다. 주로 신계약 증가, 보험료 할인 종료, 1~3세대 보험료 인상 등에 기인한다.
실손보험 지급보험금은 15조2천억원으로 이중 급여(본인부담분) 6조3천억원(41.6%), 비급여 8조9천억원(58.4%)으로 구성됐다. 전년 (14조1천억원) 대비로는 8.1%(1조1천421억원) 증가했는데, 급여는 7.7%(4천526억원), 비급여는 8.4%(6천894억원) 각각 증가했다.
주요 치료 항목별로는 비급여 주사제(2조8천억원)와 도수치료 등 근골격계 질환 치료(2조6천억원)가 전체 보험금의 35.85%를 차지했다.
금감원은 이 두 치료 항목의 보험금이 암 치료(1조6천억원) 등 타 치료 보험금을 크게 상회했을 뿐 아니라 높은 수준의 증가율이 지속되면서 쏠림현상 또한 심하되는 추세라고 지적했다.
의료기관종별로는 전체 지급보험금 중 의원의 비중이 32.2%로 가장 높았다. 다음으로는 병원(23.3%), 종합병원(17.3%), 상급종합병원(14.0%) 순이다. 특히 비급여 지급보험금 중 의원과 병원의 비중은 각각 37.5%, 28.6%로 더 높게 나타났다.
계약별로 실손계약 1건당 연간 지급된 비급여 보험금은 1세대 40만원, 2세대 25만4천원, 3세대 18만2천원, 4세대 13만6천원으로 1세대가 3·4세대의 약 2~3배 수준에 달했다.
금감원은 과잉 의료이용·비급여 쏠림 지속으로 인한 국민의 경제적 부담·의료 왜곡 심화 등을 방지하기 위해 지난달 발표된 실손개혁 방안을 차질없이 이행할 예정이다. 아울러 이행 과정에서 소비자 피해가 발생하지 않도록 향후 철저히 감독해 나갈 계획이다.
향후 금감원은 민·관 합동 태스크포스(TF) 운영 등을 통해 실손보험 개혁 제반사항을 일정에 맞춰 준비할 계획이다. 아울러 보험금 지급심사 과정에서 무리한 심사·과도한 서류 요구 등이 발생하지 않도록 철저히 감독하고, 새로운 상품출시를 앞두고 절판 마케팅·끼워팔기 등으로 인한 소비자 피해가 발생하지 않도록 영업 동향 모니터링도 강화할 예정이다. [파이낸셜신문=임영빈 기자]
보험손익 현황 (단위 : 억원)
