이찬진 금융감독원장이 "보험사의 부당한 보험금 부지급건은 무관용 원칙을 적용해 처리하고, 의료기관에 연루된 사기행위에 대해서는 기획조사 및 수사당국 공조 등을 강화하겠다"고 18일 밝혔다.
이 원장은 이날 서울 여의도 금감원 본원 대회의실에서 열린 '제2차 금융소비자보호 토론회'에서 "실손보험의 문제점을 보완하기 위해 금감원은 관계부처와 함께 소비자 보호방안을 마련코자 한다"며 이같이 말했다.
이날 토론회는 국회 정무위 박찬대, 김남근, 김재섭 의원과 공동으로 '과잉의료 및 분쟁예방을 위한 실손보험 개선방안'을 주제로 열렸다.
이 원장은 개회사에서 "그간 도덕적 해이, 과잉진료 등 비급여 버블을 폭증시키는 구조적 문제인 제3자 리스크가 심화되면서 실손보험의 전반적인 개선 필요성이 지적되어 왔다"며 "민간 보험시장 측면에서 보면 실손보험 관련 보험사의 적자 지속과 보험료 인상으로 이어지면서 소비자의 부담을 가중시키고 있다"고 우려했다.
이어 "전 국민 의료보장제도 관점에서는 과잉진료 증가에 따른 건강보험 재정 누수 문제를 야기할 뿐만 아니라, 상대적으로 수익성이 떨어지는 필수의료에 대한 의료진의 기피현상 등의 부작용을 낳고 있다"고 함께 언급했다.
이 원장은 "실손보험 상품 구조를 개선해 과잉진로 우려가 큰 일부 비급여의 보장을 제외하는 한편, 비중증 비급여 치료의 자기부담률을 높이겠다"며 "급여치료와 건강보험정책 간 연계성을 강화함으로써 과잉의료와 유발요인을 철저히 제거해 나가겠다"고 설명했다.
더불어 "소비자가 보상기준 등 주요 정보를 명확히 인지하고 치료 여부 등을 결정할 수 있도록 소비자에 대한 보험사의 안내 및 상담절차를 확대하겠다"며 "이번 토론회에서 각계 전문가 패널의 생생한 목소리를 통해 실손보험 설계·판매·지급심사 전(全) 단계에서 소비자 피해를 예방할 수 있는 구체적 방안을 심도있게 논의해 달라"고 함께 당부했다.
유명신 금감원 팀장은 '실손보험 분쟁현황 및 문제점' 주제 발표에서 "최근 3년 평균 연간 7천 500건 이상의 실손분쟁이 발생했고, 작년 연중 도수치료·백내장·무릎주사 등 3대 실손분쟁이 전체의 53%를 차지했다"고 언급했다.
유 팀장은 실손분쟁의 주요 문제점으로 비급여 진료 비용의 가격편차 심화, 의료계·브로커·소비자의 도덕적 해이 등을 꼽았다. 그로 인해 상위 9% 계약자가 약 80% 보험금을 수령하거나, 필수의료 분야 대비 비급여 지료에 많은 분야가 쏠리는 등 보험시장과 의료시장의 왜곡이 나타난다고 진단했다.
여기에 치료필요성 관련 주치의와 자문의 간 쟁점, 무릎주사·신경성형술 등 신의료기술 관련 지속적인 분쟁 발생 등의 요인으로 인해 실손보험 분쟁조정이 한층 더 어려움을 겪고 있다고 했다.
김소연 중앙대학교 법학전문대학원 교수는 '공·사보험 지속가능성 제고 등을 위한 상호 연계방안' 주제 발표에서 "국민건강보험 등 공보험과 실손보험 등 사보험 제도가 분리 운영됨에 따라 보험금 중복지급, 과잉 비급여 등이 발생해 공·사 보험 재정 누수가 누적되고 있다"며 정보 연계 인프라 마련과 비급여 관리체계 개선을 각각 제언했다.
정보연계 인프라 마련의 경우, 건보법·보험업법 등에 공·사보험 정보연계를 위한 법적 근거 마련, 관계부처 간 공동 실태조사 실시, 신용정보원 시스템 활용 등을 제안했다. 비급여 관리체계 개선은 진료 전 비급여 정보 안내 강화, 비급여 보험금 청구 데이터 공공분석 기반 마련, 표준화된 비급여 적정성 검토기준 수립 등을 제안했다.
전현욱 금감원 팀장은 '소비자 보호를 위한 실손보험 감독 개선방안' 주제 발표에서 "실손보험은 실제 부담한 의료비를 보장하는 상품 특성상 보험금 미지급에 따른 소비자 피해 및 분쟁이 다수 발생하고 있고, 건강보험·의료체계 등 다양한 사회문제로 파생된다"며 "소비자보호 및 시장왜곡 방지를 위해 종합적인 고려와 대책 마련이 필요하다"고 주장했다.
특히 전 팀장은 보상안내 강화 및 상품구조·지급관행 개선을 강조했다. 구체적으로 보험사가 주요 비급여 등 분쟁 빈발사례를 안내하고 사전상담 창구를 마련할 것을 촉구했다. 더불어 중증·보편적의료비 보장 중심으로 상품구조를 전환하고 의료자문 제도 개선, 보험사기 조사 강화에도 나서야 한다고 주장했다.
금감원은 이번 토론회에서 제시된 현장의견과 정책제언을 국회 및 관계부처 등과 긴밀히 협의해 감독 업무에 반영하고 적극 추진할 예정이다. [파이낸셜신문=임영빈 기자]
