가입자의 의료 이용량에 따라 보험료가 결정되는 제4세대 실손의료보험이 오는 7월 1일 출시된다.

금융위원회와 금융감독원은 손해보험사 10개사, 생명보험사 5개사 등 총 15개 보험사가 다음달부터 4세대 실손보험 판매를 시작한다고 30일 밝혔다.

3세대 및 4세대 실손의료보험의 보장범위 및 보장구조 개선 내용

4세대 실손보험은 일부 가입자의 과잉 의료 행위로 인한 보험상품의 손해율 급등을 막고 가입자 간 형평성을 개선코자 보장체계를 대폭 변경한 상품이다. 가입자가 병원 등 의료기관을 이용하면서 보험료를 많이 타갔다면 그에 맞춰 보험료도 더 많이 내는 구조다.

이를 위해 금융위는 4세대 실손보험의 구조가 불필요한 의료 보장은 줄인 동시에 자기부담금은 높인 형태를 취한다고 설명했다. 아울러 신규 가입도 가능하며 기존 실손보험 가입자들도 4세대 상품으로 쉽게 전환 가능하다고 덧붙였다.

금융위는 보험료의 지속적인 상승 원인으로 비급여 진료를 지목, 4세대에서는 이를 특약으로 분리한 동시에 보험료 차등제를 연계·도입했다.

현행 3세대 실손의료보험의 주계약은 급여와 비급여를 모두 포괄하며 특약은 도수, 증식, 체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI 등 세 가지 항목을 보장하고 있다. 반면, 4세대 상품의 경우 주계약은 급여를,특약은 비급여 항목을 보장하도록 분리·개선된 것이 특징이다.

금융위는 이를 토대로 보험사들이 앞으로는 급여, 비급여 항목별로 손해율을 산정하고 보험료를 조정할 수 있게 됐다고 설명했다. 나아가 보험료 인상 요인을 전보다 더 정확하게 파악할 수 있게 돼 보험료가 조정될 것이라고 덧붙였다.

4세대 실손보험의 보험료는 직전 1년간 비급여 지급보험금 액수에 따라 총 5등급으로 구분, 차등 적용된다.

단계별로 1년간 비급여 보험료 지급액이 없다면 보험료가 할인되지만, 1백만원 미만일 경우 2단계인 '기존 보험금 유지'로 분류된다. 3단계(100만원~150만원)는 '100% 할증'이, 4단계(150만원~300만원)와 5단계(300만원 이상)는 '200% 할증'과 '300% 할증'이 각각 적용된다.

금융위는 할인율이 5% 내외로 책정됐으며 3~5단계 보험료 할증 대상자들의 할증 총액과 1단계 할인 총액이 일치하도록 수치를 산출했다고 전했다. 아울러 현행 3세대 실손 상품 기준으로 시뮬레이션한 결과, 할증구간 대상자는 전체 가입자의 1.8%라고 덧붙였다.

단, 암질환, 심장질환 등 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 보험료 차등 적용 대상에서 제외했다.

현행 무사고 할인제도는 기존대로 유지된다. 2년간 비급여 보험금을 받지 않았다면 차후 '비급여 차등에 따른 할인'과 '무사고 할인'을 중복으로 적용해 받을 수 있다. 할인·할증은 충분한 통계확보 등을 위해 상품 출시 후 3년 이후부터 적용된다. 재가입주기는 현행 15년에서 5년으로 단축됐다. 

현행 3세대에 비해 4세대의 경우, 가입자의 자기부담금과 통원 공제액은 올랐지만 보험료는 최소10%에서 최대 70% 저렴하다. 3세대 상품의 자기부담비율은 급여항목 10%(선택형 20%), 비급여 20%(특약 30%)인 반면, 4세대 상품의 경우, 각각 20%, 30%로 10%p씩 올랐다.

4세대 통원공제금액은 급여 항목은 병·의원급 최소 1만원, 상급·종합병원 최소 2만원, 비급여 항목은 최소 3만원으로 각각 인상됐다. 4세대 상품 보험료는 1세대(2009년 9월 이전 판매) 대비 약 70%, 2세대(2009년 10월~2017년 3월) 대비 약 50%, 3세대(2017년 4월~2021년 6월) 대비 약 10% 저렴하다.

금융위 관계자는 "보건당국과의 협력체계도 강화해 과잉 의료 방지 등을 통해 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력할 계획"이라며 "가입자가 합리적으로 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 '비급여 진료비용 공개제도' 및 진료비용이 저렴한 병원검색 방법 등에 대한 안내강화 등 금융당국 차원의 노력도 지속하겠다"라고 전했다.

비급여 의료 이용량에 따른 보험료 할인·할증 구간

[파이낸셜신문=임영빈 기자]