금융감독원이 질병, 상해, 간병 등을 보장하는 제3보험의 주요 민원사례를 통해 해당 보험가입자가 놓치기 쉬운 약관 내용을 3일 안내했다.
먼저 보험가입 이후 치과의사의 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철치료를 받아야 보험금을 받을 수 있다.
[보장받는 경우] [보장받지 못하는 경우]
금감원은 틀니, 임플란트, 브릿지 등 보철물을 장착하기만 하면 보험금을 지급받을 수 있다고 오해하는 경우가 있는데, 보철치료시 치과의사의 영구치 발치 진단 및 발치 후 치료를 받도록 하여 보험금 청구시 불이익이 없도록 유의해달라고 당부했다.
또 기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에는 보험금을 지급받지 못한다. 치아보험 약관은 영구치에 대해 보철치료를 받거나 영구치 및 유치에 대해 보존치료를 받는 경우 보험금 지급 대상으로 정하고 있다. 따라서 기존 치아수복물이나 치아보철물을 새로운 치아수복물이나 치아보철물로 대체하는 경우는 보장 대상에서 제외된다.
금감원은 기존에 치료받은 브릿지, 임플란트, 크라운 등을 대체하게 될 경우를 대비하여 치아보험에 가입하는 경우가 있는데, 보험금 지급 대상이 아님에도 보험금이 지급될 것으로 오해하여 예상하지 못한 손해를 입지 않도록 유의해달라고 안내했다.
아울러 충치, 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있다. 치아보험 가입시 보장개시일 이후 충치, 치주질환 또는 상해로 보철치료, 보존치료를 진단받고, 치료한 경우 보험금이 지급된다.
금감원은 또한 브릿지, 임플란트의 경우 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정된다고 안내했다. 보철치료 보험금 지급금액은 브릿지 및 임플란트의 경우 영구치 발치 1개당, 틀니의 경우 보철물당 보험금을 산정하여 지급된다.
브릿지 장착의 경우 발치한 치아 옆 치아를 지대치로 하여 보철물을 연결하므로 지대치에 대해서도 보험금이 지급될 것으로 오해하거나, 발치 부위, 치아결손 부위 모두에 임플란트를 식립한 경우 발치하지 않은 결손 부위 임플란트에 대해서도 보험금이 지급될 것으로 오해하지 않도록 유의해달라고 했다.
금감원은 간병, 수술, 입원 관련 소비자 유의사항도 안내했다.
먼저 간병인지원 입원일당 특약은 보험회사가 간병인을 지원하고, 간병인 사용일당 특약은 간병인 사용 비용을 지급한다. 따라서 가입한 보험이 보험사가 간병인을 지원하는 간병인지원 입원일당 특약인지, 간병인 사용 후 보험금을 받는 간병인 사용일당 특약인지 구분하여 보험금 청구해야만 불이익이 없다.
다음으로 수술보험금은 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당하지 않으면 보험금을 지급받지 못할 수 있다. 약관상 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작에 해당하는 행위를 수술로 정의하고 있다.
상해 또는 질병 입원일당은 각각 상해 또는 질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원인 경우만 인정된다. 즉 입원기간 중 상해와 질병의 치료를 동시에 받았더라도, 입원이 상해 치료만을 직접 목적으로 하는 경우라면 상해입원일당만 지급된다.
법원은 통원치료만으로 치료가 가능하여 입원의 필요성이 없었던 경우는 실제 입원했더라도 입원보험금 지급 사유에 해당하지 않는다는 취지로 판시하기도 했다.
금감원은 질병, 상해, 간병 등을 보장하는 상품(제3보험)이 다양화·복잡화됨에 따라 보험가입자와 보험회사간의 분쟁이 지속적으로 증가하고 있다며 보험가입자는 약관상 보험금 지급 사유와 부지급 사유(면책사유)를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구시 불이익이 없도록 주의할 필요가 잇다고 밝혔다. 파이낸셜신문=임영빈 기자]
