A씨는 2023년 1월 심각한 잇몸질환을 치료하는 과정에서 영구치 5개를 발치한 뒤, 치조골의 손상이 덜한 치아 3개를 동년 6월에 먼저 임플란트 치료를 했다. 나머지 2개는 2024년 6월에 임플란트 치료를 받은 뒤 보험금을 청구했다.
보험사는 "임플란트 치료의 경우, 발치한 영구치아를 기준으로 연간 3개까지 보장하며, 이에 따라 임플란트 치료를 받은 5개 치아 중 3개 치아에 대해서만 보험금을 지급한다"고 A씨에게 안내했다.
금융감독원이 지속 증가하는 치아보험 수요에 발맞춰 고액치료비에 대한 국민 부담을 덜어주고자 '치아보험 보상 관련 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 24일 안내했다.
보건복지부 및 국민건강보험공단의 '2024년도 상반기 비급여 보고제도'에 따르면, 작년 3월분 치과의원 비급여 진료비 규모는 약 7천414억원으로 전체 비급여 진료비의 39.8%를 차지해 병원종별 기준 중 가장 높은 비중을 기록한 바 있다.
치아보험은 상품별로 보장범위와 면책기간 등이 서로 다르고 보험금 지급 제한이나 감액(50%) 기간이 설정되어 있어 가입자의 주의가 특히 필요한 보험이기도 하다. 금감원은 소비자들이 치아보험의 보장내용 및 범위를 정확하게 이해한다면 치료비 부담을 더는 데에도 이를 적극 활용할 수 있을 것이라고 당부했다.
먼저 보철치료(브릿지, 임플란트)의 연간 보장한도의 기준은 치료한 개수가 아니라, 빌치한 치아의 개수임을 명심해야 한다. 발치한 치아의 개수임을 명심해야 한다. 아울러 동일한 방법의 치료에 대해서도 보험상품마다 연간 보장한도가 서로 다를 수 있으므로 치아보험 가입 전 이를 꼼꼼히 비교·확인하는 것이 바람직하다.
대체적으로 치아보험 약관에서는 임플란트치료 및 고정성가공의치(브릿지) 치료의 경우, 연간 보장한도를 연간 발치한 영구치 개수 기준으로 산정하고, 연간 보장한도를 초과해 발치한 영구치는 치료시기에 관계없이 보험금을 지급하지 않는다고 명시돼있다.
단, 약관에 명시된 '연간'이란 보험계약일부터 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미한다. 보철치료의 경우, 연간 보장한도 산정의 기준일자는 해당 영구치의 발치일로 한다.
집에서 스스로 발치한 치아는 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 보철치료(브릿지, 임플란트) 보험금을 받으려면 치과의사로부터 영구치 발치 진단을 받고 해당 발치 부위에 보철치료를 받아야 한다.
보철치료를 받을 경우, 치과의사의 영구치 발치 진단을 우선 받은 뒤에 치료를 진행해야 보험금 청구시 불이익을 방지할 수 있다.
사랑니 등 특정 치아는 발치치료 보장 대상에서 제외될 수 있으므로 치아보험 가입 전 약관에 명시된 보장 범위를 꼼꼼히 살피는 것이 좋다. 이와 더불어 치열교정을 목적으로 영구치를 발치했을 경우에도 보험금 지급이 되지 않을 수 있으니 이 점 또한 유의해야 한다.
보장 개시일 시작 전에 진단받은 충치의 치료비는 보장하지 않을 수 있다. 치아보험에는 가입 전 이미 발생한 충치 등으로 보험금을 청구하는 것을 방지하기 위해 면책기간과 감액기간을 설정한다.
보장개시일 전 충치가 진단되어 치료를 받는 경우, 보험금이 지급되지 않을 수 있고 보장개시일 초기라면 보험금이 일부만 지급될 수 있다. 단, 재해로 인해 손상당한 치아의 치료는 계약일을 보장개시일로 할 수 있으니 이 부분은 가입한 보험약관을 확인하면 된다.
실효해지된 치아보험계약을 부활시켰다면, 계약부활일을 기준으로 보장개시일이 다시 정해진다는 점을 유의해야 한다. 단, 재해로 인해 손상당한 치아의 치료는 부활일을 보장개시일로 할 수 있으니 가입한 보험약관을 살펴볼 필요가 있다. [파이낸셜신문=임영빈 기자]
치아보험 약관 부활계약 보장 예시
