(사례 ①) 실손보험 가입자 A씨는 병원에서 '(주상병)비만', '(부상병) 고지혈증' 진단을 받아 위 축소 수술을 받은 뒤 보험사에 실손보험금을 청구했다.
그러나 보험사는 '비만'이 약관상 보상하는 손해가 아니라고 이유를 들며 해당 시술 비용 관련 보험금을 A씨에게 지급하지 않았다.
(사례 ②) 실손보험 가입자 B씨는 병원에서 고혈당증 진단을 받아 삭센다를 처방받고 보험사에 실손보험금을 청구했다.
보험사는 관련 약제 비용이 전액 비급여 청구되는 등 일상생활에 지장이 없는 경우에 사용한 것으로 보아 보상대상이 아니라고 B씨에게 안내했다.
금융감독원이 최근 비급여 치료와 관련해 실손보험 보장 여부에 대한 분쟁이 지속 발생 중이라며 실손보험 관련 주요 분쟁사례 및 소비자 유의사항을 15일 안내했다.
먼저 비만 치료를 위한 의료행위(위소매절제술 등)와 약제비(삭센다, 위고비 등)는 약관상 보상받지 못할 수 있다.
보건복지부의 고시 제2018-281호에서는 ‘비만에 대한 진료는 비급여 대상이나, 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 비만수술 및 이와 관련된 진료는 요양급여 대상’이라고 규정하고 있다.
실손보험에서 비만 관련 의료비는 일반적으로 보상하지 않으므로 보험가입자는 가입한 상품의 약관을 잘 살펴볼 필요가 있다.
단, 비만이 아닌 당뇨 등의 치료 목적으로 위 절제 수술을 받거나 관련 약제를 처방받았다면, 건강보험(급여항목)이 적용되면서 본인 부담금에 대해서는 실손보험에서 보상받을 수 있다.
신경성형술(PEN)은 입원필요성이 인정되지 않을 경우, 입원의료비가 아닌 통원의료비 한도로만 보상받을 수도 있다. 실손보험에서의 입원의료비 지급 여부는 형식적 서류 외에도 실질적인 입원 필요성에 따라 달라질 수 있기 때문이다.
건강보험심사평가원은 2022년 11월 심사사례지침 등을 통해 신경성형술 시술에 대한 18개 사례를 공시하면서 해당 사례들에 대해 “입원해 관찰이 필요한 정도의 상태변화나 일상생활의 제한 등의 확인되지 않아 입원료를 인정하지 불인정함”이라고 밝힌 바 있다.
법원 또한 병원에서의 입원 여부는 입원실 체류시간(6시간 이상) 및 환자의 증상 등을 고려한 실질적인 입원치료의 필요성을 종합 판단해야 한다고 판시한 바 있다(대법원 2004도6557, 2022다216749, 2024다30563 등).
보습제 구입 비용은 의사가 주체가 되는 의료행위 여부에 따라 실손보험 보상에서 제외될 수 있다.
대법원 또한 약관상 외래제비용을 치료에 필요한 모든 비용이 아니라 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용을 의미한다고 보고 의사가 아닌 제3자가 주체인 보습제 구입비용은 보험금 지급대상이 아니라는 취지로 판시한 바 있다(2018다251622, 원심 서울중앙지방법원 2017나13907).
또, 의료기기법 제26조 등에서도 병원에서 구입한 보습제는 의료기기로 분류됨에 따라 개인간 거래 시 의료기기법 위반에 해당할 수 있다고 규정하고 있다.
피보험자가 연속하여 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 입증했다면, 보험사는 해당 기간의 실손보험료를 피보험자가에 환급해야 한다.
만기계약의 경우, 상법상 소멸시효 경과 전 환급 요청이 가능하고, 해지계약의 경우 보험사외 환급 가능 여부를 확인할 필요가 있다. 계약이 해지된 이후에는 환급이 어려울 수 있으니 계약해지 시 해당 보험사에 환급 가능 여부를 문의하는 것이 바람직하다. [파이낸셜신문=임영빈 기자]
