A병원은 고액의 신의료기술 의료비용을 실손보험으로 충당할 수 있도록 도수치료 등 허위의 진료비 영수증으로 분할·발급(진료비 쪼개기) 해줄 수 있도록 환자들에게 제안했다.
환자가 실제 진료한 날의 고액 진료비(실손보험 보장 X)가 정해지면 1일 통원보험금 한도에 맞춰 쪼개기 횟수를 정하고, 병원은 실제 방문한 날 이후에도 연속치료받은 것처럼 허위 통원 기록을 작성해 허위서류를 발급하고, 환자들은 이를 보험사에 제출해 실손보험금을 편취했다.
8일 금융감독원은 '일상생활 속 보험사기 주요 사례 및 대응요령'을 통해 진료비 쪼개기 수법으로 실손보험금을 편취한 병원 및 환자들의 보험사기 혐의를 경찰에 통보했고, 수사에 나선 경찰이 보험사기 일당 320여 명을 검거했다고 밝혔다.
실손보험은 국민 대다수가 가입하고 있는 민간의료보험으로, 국민건강보험과 더불어 국민의 의료비 보장에 기여하고 있으나 실손보험과 관련된 허위·과장청구 등 보험사기가 지속·반복적으로 발생하고 있다. 일례로 작년 진단서 위·변조 등 실손·장기보험의 허위·과다 관련 보험금 청구금액은 2천337억원, 적발인원은 1만9천401명 등을 기록한 바 있다.
금감원은 진료비 쪼개기로 보험금 허위청구 시 보험사기로 처벌될 수 있다고 안내했다. 특정일에 시행한 고가의 치료비를 허위로 여러 날짜에 걸쳐 치료받은 것처럼 진료비를 쪼개어 보험금을 청구·수령하는 것은 불법이기 때문이다.
금감원은 보장한도 이상의 고액진료비를 실손보험금으로 충당할 생각에 의료진의 진료비 쪼개기 권유 등에 현혹되어 조작된 내용으로 보험금을 청구하지 않도록 각별히 유의해줄 것을 당부했다.
다음으로 미용시술을 도수치료 등으로 조작하는 제안을 받을 경우, 단호히 거절해야 한다. 실손보험 대상이 아닌 피부미용 시술을 받았음에도 도수·무좀 등 실손 보험금 청구가 가능한 치료로 조작하는 일은 명백한 범죄행위다.
금감원은 성형, 미용시술 및 영양주사 등에 대해 “비용은 보험으로 처리하게 해드릴게요”라고 제안하는 행위는 보험사기일 가능성이 높으므로 단호히 건절해야 한다고 조언했다.
특별히 입원치료가 필요하지 않음에도 실손보험금 수령을 위해 입원하여 피부미용 시술 등을 받고 허위 진료기록을 발급받아 보험금을 수령하는 것 또한 보험사기에 해당된다. 아울러 입원치료 보장한도 소진으로 도래한 면칙기관 회피를 위해 통원치료를 받은 것처럼 조작해 보험금을 수령하는 것 또한 불법이다.
마지막으로 진료비 부풀리기를 위해 실제 받지도 않은 치료 등의 허위처방을 진료기록부에 끼워 넣고, 사실과 다르게 발급된 허위서류로 보험금을 청구하지 않도록 유의해야 한다.
병원상담실장 등이 권유하는 말만 믿고 "남들도 다 한다는데", "이 정도 쯤은 괜찮겠지"라는 안일한 생각으로 솔깃한 제안에 넘어가는 경우 보험사기로 처벌받을 수 있다.
금감원은 보험사기가 병·의원 관계자, 브로커 등의 가담으로 날이 갈수록 지능화(化)·조직화되고 있다고 경고했다. 이에 따라 수사기관, 국민건강보험공단 등과 긴밀히 공조해 보험범죄를 근절할 수 있도록 기획조사를 더욱 강화한다는 방침이다. [파이낸셜신문=임영빈 기자]
